C'est
très fréquemment que nous sommes
confrontés au problème de la
réparation d'une perte de substance osseuse,
qu'elle soit d'origine traumatique, tumorale ou
dégénérative.Le recours à
l'autogreffe semble la meilleure solution, au moins sur
le plan théorique, car elle évite tout
problème immunologique ou de transmission d'une
pathologie infectieuse. Mais nous connaissons tous ses
limites, tant en qualité qu' en quantité,
surtout chez la personne âgée. Nous
connaissons par contre moins sa morbidité, bien
qu'ayant chacun déjà eu quelques
complications ; elles sont d'ailleurs plus
fréquentes qu'on ne le pense (1).
Les chirurgiens orthopédistes et traumatologues se
sont donc logiquement tournés vers d'autres
solutions, telles les xénogreffes et surtout les
allogreffes. Les premières ont eu leur heure de
gloire mais sont à peu près
abandonnées. En effet les
hétérogreffes bovines (2
à 6) ne sont
malheureusement jamais bien intégrées et
certaines, maintenant interdites, ont
présenté à terme de graves
complications mécaniques par collapsus ; elles
présentent enfin un risque de contamination
infectieuse, et ils n'en restent par ailleurs
guère sur le marché. Le corail
(7
à11) , traité
et purifié, a fait l'objet de quelques
publications avec un bon résultat dans la
chirurgie du rachis ; ailleurs les résultats sont
globalement plutôt mauvais avec souvent
séquestration et écoulement aseptique,
notamment près des articulations. Les allogreffes
(12
à 14) ont eu leur
essor dans les années 80 avec l'arrivée des
reprises pour descellements de prothèses totales
de hanche. Elles partagent avec ces xénogreffes un
risque infectieux résiduel potentiel par
micro-organismes connus ou encore
inconnus, malgré des
préparations sophistiquées. Elles
présentent, en plus de ce risque infectieux, un
risque de rejet comme toutes les greffes ce risque de non
intégration d'origine immunitaire est
également diminué par la préparation
très coûteuse des greffons dont les prix
sont devenus réhidibitoires, mais persiste
dès lors que persistent des résidus
organiques , protéiques ou autres,
étrangers au receveur. Cela avait
été annoncé (15
à 18), et tout le
monde a un pourcentage d'échecs tardifs
d'allogreffes inexplicables par des erreurs techniques ou
autres. Le taux en est variable probablement comme la
réactivité immunitaire variable d'un
individu à l'autre, fonction du greffon
implanté.
Ceci explique le
développement exponentiel ces dernières
années des substituts osseux phospho-calciques de
synthèse, pourtant connus depuis longtemps
déjà (19
à 42).
L'hydroxy-apatite pure n'a été
utilisée que de façon ponctuelle vu sa
densité et donc sa faible bioactivité, au
moins en formes classiques.Le phosphate tricalcique
(43
à 47) reste
utilisé, bien que de moins en moins, avec une
excellente intégration ; la résorption par
contre est très variable et toujours bien moindre
que ce que l'on annonçait au début ; il
semble qu'à partir d'un moment donné cette
résorption s'arrête comme pour tous les
phosphates de calcium d'ailleurs. On constate donc que
les céramiques biphasées prennent
progressivement une part prépondérante dans
la substitution osseuse. Leur composition est variable
mais proche pour les granulés de remplissage de
celle de l'Eurocer400®.
Les formes plus denses avec un caractéristique de
résistance mécanique sont plus originales;
les premières sur le marché ont
été celles de l'Eurocer
200®, mises
au point par le groupe Pro
Biomateria du
GECO.
Leurs résultats sont régulièrement
bons lorsque les consignes de mise en place et les
indications sont respectées. Il ne leur manque
qu'un caractère physique, l'injectabilité,
pour en améliorer la maniabilité, surtout
dans le contexte actuel de la recherche
de l'agression chirurgicale la moindre
possible.
L'apparition des ciments
phospho-calciques (48
à 52) avec leur
injectabilité permet de compléter la gamme
des produits de substitution. Les ciments apatitiques
(SRS) ou brushitiques (Eurobone®)
ont un caractère de résistance
mécanique, proche de l'os pour la compression, qui
permet leur utilisation pour remplir une cavité,
plus ou moins anfractueuse, plutôt
rétentive, mieux qu'une forme rigide. Les
indications idéales en sont les pertes de
substance par compaction du tissu osseux spongieux dans
les traumatismes et par extension le remplissage des
cavités de tumeurs bénignes, à plus
forte raison lorsqu'elles deviennent symptomatiques par
fissuration, qui plus est par mini-abord.
Une deuxième famille de
substituts phospho-calciques injectables vient
d'apparaître : il s'agit des gels de nanoparticules
; le groupe Pro
Biomateria
a retenu et validé Ostim®,
un hydrogel de nanoparticules d'hydroxy-apatite ;
injectable il permet le remplissage , sans apporter de
résistance mécanique, au moins pendant les
6 premières semaines, temps de son envahissement
par les premières travées osseuses. Son
aptitude à très bien se conformer à
des cavités irrégulières et
d'accès pas toujours aisé en font un
concurrent sérieux des granulés dans
certaines indications, comme les ostéotomies de
tibia ou autres, les reprise de prothèse de hanche
au fémur , voire au cotyle.
Tous ces substituts
phospho-calciques, injectables ou non, ne se
résorbent pas autant que l'on le croyait au
départ. Il semble au vu de l'expérience du
groupe Pro
Biomateria, et de
récentes communications au dernier " World
Congress for Biomaterials " à Sydney en mai 2004,
qu'il s'établit à partir d'un certain temps
(quelques semaines) un équilibre entre
résorption et construction osseuse, avec une
cohabitation de contact sans aucun problème,
probablement suite au dépôt d'une couche
d'apatite amorphe: le substitut phospho-calcique ne se
résorbe plus mais a rempli son rôle, ce qui
est l'essentiel.
Pour tous ces substituts
phopho-calciques l'intégration dans l'os receveur
est donc parfaite ; de plus on reparle de plus en plus
d'une notion, publiée il y presque dix ans
déjà (53),
l'ostéo-induction. Le futur sous réserve de
faisabilité économique, et cela est une
autre affaire, verra probablement l'apparition de
substituts phospho-calciques dopés avec des
facteurs de croissance, des antibiotiques ou d'autres
substrats bioactifs.
